Een nieuw register realiseren

Registers zijn erg belangrijk voor zeldzame aandoeningen. Gelukkig zijn er al veel registers of initiatieven om registers te maken. Kijk daarom eerst wat er in Nederland en mogelijk in Europa of zelfs wereldwijd al gebeurt. Daarvoor kunt u zelf zoeken bij ‘Register zoeken’.

Uw arts en/of het expertisecentrum voor de aandoening weten mogelijk ook wat er al beschikbaar is. Op de VSOP-website Zichtopzeldzaam vindt u expertisecentra per aandoening. U kunt uiteraard ook ‘zusterorganisaties’ in andere landen zoeken en vragen of daar aan een register wordt gewerkt.

Diverse Nederlandse expertisecentra zijn aangesloten bij de 24 Europese Referentie Netwerken (ERNs) die in 2017 gestart zijn. Bij de taken van deze ERNs hoort ook het faciliteren van zorg en onderzoek. Diverse ERNs hebben Europese subsidie verkregen voor het starten van registers in samenwerking met het Europese Joint Program- Rare Diseases. Wij raden u aan om ook informatie in te winnen bij uw ERN bijvoorbeeld via de European Patient Advocacy Groups (ePAGs).

Het vaststellen van de doelstellingen is een belangrijke stap in het opzetten van een register. Het bepaalt in grote mate welke gegevens er moeten worden opgenomen in het register, wie dat zou moeten gaan doen en met welke frequentie. 

Voor patiëntenorganisaties kunnen doelen zijn:

• Contacten tussen patiënten/verwanten en/of professionals en/of medicijnfabrikanten mogelijk maken.
• Het uitwisselen, inventariseren van ervaringen. Bepalen van gedeelde ervaringen.
• Het initiëren van onderzoek of zelfs het organiseren van onderzoek.
• Het vaststellen van onderzoeksvragen.
• Het vaststellen van te onderzoeken uitkomsten (‘outcome measures’).
• Onderzoekers samen brengen.
• Bekendheid met de aandoening genereren.
• Bij registers die door anderen beheerd worden: mede bepalen van beleid van het register.
   
• Bedenk welke personen uit jouw vereniging je moet betrekken. Voorzitter, bestuurslid medische zaken, kaderleden van bepaalde diagnose- of werkgroepen, personen die al samenwerken met onderzoekers. Door dialoog met de zorgverleners en andere betrokkenen bij de opzet van het register, over de behoeften en problemen bepalen jullie gezamenlijk de doelstellingen. Denk na over multidisciplinariteit. Welke zorgverleners moeten beslist deelnemen. Soms is het wijs om klein te beginnen en in de loop van de tijd te gaan verbreden qua doelgroep en/of indicatoren.

Voor onderzoekers:

• Kennis genereren over het vóórkomen van de aandoening, het verloop van de aandoening (‘natural history’), welke medische problemen ontstaan, welke risico’s er zijn, wat de prognose is van een bepaalde aandoening.  
• Het mogelijk maken of ondersteunen van onderzoek naar de aandoening.
• Het mogelijk maken en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek (‘klinische trials’) naar medicijnen en/of medische hulpmiddelen en/of behandelingen. 
• Het ondersteunen van de registratie van medicijnen/hulpmiddelen/behandelingen
• Het verzamelen van gegevens (na toelating op de markt) van de effecten van medicijnen en behandelingen op de lange termijn.
• Contacten mogelijk maken tussen mensen met de aandoening (en familie). 

Lees meer over het bepalen van het doel van een register.

Verken wat de betrokken partijen wensen en wat zij kunnen bijdragen. 

Mogelijke stakeholders zijn:

• Expertisecentra en/of onderzoeksgroepen, dus zorgverleners en/of onderzoekers
• Zorgverzekeraars
• Fabrikanten van hulpmiddelen of medicijnen
• MInisterie van VWS, het Zorginstituut, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Lareb
• Subsidiegevers zoals bijv. ZonMW
• Ontwikkelaars van registraties - duurzame opslag en verwerker van de gegevens

Subsidieverstrekkers willen graag aantoonbaar draagvlak en betrokkenheid bij de stakeholders. Met welke partijen heeft jullie organisatie al goede contacten en met welke niet?

Zo stelde ZonMW als voorwaarde voor de subsidie aan HemoNED dat farma zouden zorgen voor co-financiering. 

Een belangrijke vraag die in de verkenning aan de orde moet komen, is of het register opgericht en onderhouden kan worden. De meeste registers hebben lange termijn doelen. De financiering dient daar dan ook op gericht te zijn. Voor het opzetten van een register is mogelijk subsidie te krijgen, bijvoorbeeld bij ZonMW. Verken ook de mogelijkheden bij de SKMS gelden van de Medische Specialisten, via de Medische Wetenschappelijke verenigingen. Voor de lange termijn-financiering zijn andere strategieën nodig. Bij het verkrijgen van financiering is het belangrijk om duidelijk te maken dat er draagvlak is voor het register.

In het huidige wetsvoorstel kwaliteitsregisters zal gezorgd worden voor lange termijn financiering als het register opgenomen is in het register van het Zorginstituut.

De Rare Disease Task Force raadt aan een haalbaarheidsstudie te doen waarin wordt bepaald hoe sterk de diverse partijen het register willen en wat ze bereid zijn te doen. In die verkenning wordt ook gekeken naar de middelen om het register bij te houden en het mogelijk gebruik ervan door (betalende) partijen.

Bedenk vooraf goed op welke manier u het register in wilt richten. De keuzes die u hier maakt, bepalen voor een belangrijk deel de bruikbaarheid van het register, maar ook hoe u een en ander moet organiseren. We behandelen hier de belangrijkste onderdelem.

• Core data set
  Bepaal welke gegevens in het register moeten worden opgenomen. Voor verschillende aandoeningen bestaan er 'Core Datasets'. Het heeft de voorkeur dat registers zoveel mogelijk zorgen voor 'internationale interoperabiliteit' zodat de gegevens uitgewisseld kunnen worden met andere registers van dezelfde aandoening.
• European Platform on Rare Diseases Registration heeft een Set of Common Data Elements for Rare Diseases Registration (14 + 2 voor ID) Download PDF
  
  In het EPIRARE project is een set van op te nemen elementen opgesteld. Deze betreft 3 domeinen namelijk 1) essentiele karakteristieken, 2) determinanten en zorggegevens zoals behandeling en ingrepen 3) uitkomsten zoals overlijdensdatum, co-morbiditeit etc. U vindt het voorstel voor Common Date Elements hier (pdf). 
  Ook het Asterix FP7 Project heeft een Fact Sheet over registers voor zeldzame aandoeningen (pdf) met aanbevelingen voor de core data set. 
  Het RD-Action project heeft aanbevelingen opgesteld voor datastandaardisatie in de context van ERNs (pdf).
• Definiëren doel-populatie
  Welke diagnoses worden geregistreerd en met welke ernst van de ziekte? Alle leeftijdsgroepen of bijvoorbeeld alleen cohorten van kinderen? Wilt u alle patienten in Nederland includeren?
• Data validatie nodig? 
  Hoe stringent de data validatie uitgevoerd wordt hangt ook af van de doelen van het register en het gebruik van de data door diverse externe partijen. Ook is het afhankelijk van hoe het register gevuld wordt; handmatig of via elektronische uitwisseling met het Elektronisch Patienten Dossier? 
• Frequentie van updates
  Dit is ook afhankelijk van de doelen. Het is belangrijk hier goede afspraken over te maken.  Bijv. reportage van ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen (serious adverse events) aan het Lareb bij moet plaatsvinden binnen 15 dagen na de gebeurtenis.Als dit gebeurt vanuit het register dan moet het dus zeer regelmatig bijgewerkt worden om dit te kunnen verwezenlijken.
• Data bron
  Welke bronnen gebruikt u voor het register? De bron is de plaats waar een gegeven of document voor de eerste keer is vastgelegd. Bijvoorbeeld de uitslag van een bepaling in het bloed door het klinisch chemisch laboratorium of een gebeurtenis die een patient vastlegt in een app.
• Indicator

  Meetbaar aspect, uitgedrukt in een getal, percentage of ratio, dat iets zegt over de kwaliteit van de zorg. Gewoonlijk wordt een norm gesteld waaraan voldaan moet worden. Wat betreft metingen van kwaliteit van zorg onderscheiden we structuur-, proces of uitkomstindicatoren.
  Structuurindicatoren zeggen iets over de organisatorische randvoorwaarden van zorg, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een gespecialiseerd verpleegkundige.
  Procesindicatoren geven informatie over de kwaliteit van het zorgproces, bijvoorbeeld wacht- en doorlooptijden.
  Uitkomstindicatoren geven informatie over de effectiviteit van de zorg, bijvoorbeeld 10-jaars overleving, mate van ziekteactiviteit, complicaties of sterfte.

• Welke kennis en kunde is nodig? Bij het vaststellen van de minimale data set en indicatoren heb je patiëntvertegenwoordigers nodig met kennis van de aandoening en wat de kennis- en/of onderzoeksvragen zijn. Dit zijn bijv. personen die betrokken zijn geweest bij het opstellen van de richtlijn/kwaliteitsstandaard. Om de registratielast te beperken is het zaak om te streven naar een zo minimaal mogelijke dataset. Benoem daarbij noodzakelijke gegevens (need to have) en gegevens die van secundair belang zijn (nice to have). Vanuit patiëntenperspectief zijn kwaliteit van leven gegevens bij uitstek belangrijke onderwerpen om een visie over te kunnen geven.

Het opzetten van een register wordt vaak door een projectgroep gedaan. Het is echter verstandig om tijdig na te denken over de gewenste structuur voor de lange termijn: wie gaat het beheer doen en wie houdt toezicht?

De beheerder moet een rechtspersoon zijn en is zo wettelijk aansprakelijk. Er zijn verschillende mogelijkheden:

• De bestaande organisatie (patientenorganisatie) neemt de beheerstaak op zich. Dit is bijvoorbeeld het geval bij het CF-register van de NCSF.
• Er wordt een stichting opgericht die verantwoordelijk wordt voor het beheer. Stichting HemoNED is daar een voorbeeld van. 
  De stichting heeft een contract met de gastheer MRDM voor de levering en het beheer van het register. De stichting HemoNED heeft zelfstandig personeel in dienst. De stichting heeft een samenwerkingsovereenkomst met de behandelcentra, expertisecentra voor hemofilie en heeft overeenkomsten met de raden van bestuur van de betreffende ziekenhuizen. Naar de uitgebreide beschrijving van HemoNED.

Toezichthouders kunnen diverse partijen zijn.
De Medisch Etische Toestingscommissies in deelnemende ziekenhuizen beoordelen soms het protocol van het register en houden zo toezicht op de opzet van het register. Is het register eenmaal in gebruik dan zijn er andere toezichthouders mogelijk. 

• Het Integraal Kankercentrum Nederland heeft een Raad van toezicht en een Commissie van toezicht.
   
• Meegevers voor patientenorganisaties. Hoe wordt de patiëntenorganisatie in het beheer vertegenwoordigd? Wilt u een bestuurslid met het register in de portefeuille die ook in het bestuur van het register zitting heeft? Of besteedt de patiëntenorganisatie dit uit aan een werkgroep? Kent u personen uit je netwerk die u vertrouwt als toezichthouder? Draag deze dan voor. Let op diversiteit en inclusiviteit.
  In deze fase worden de statuten en de governance van het register opgesteld. Het is belangrijk dat de patiëntvertegenwoordiger die het register mede beheert toeziet op het belang van de deelnemers aan het register.
  Leer van andere patiëntenorganisaties die dit proces al eens doorlopen hebben.

Uiteraard dient het register te voldoen aan wettelijke en ethische kaders.

Privacy

Op gebied van de privacy is vooral de nieuwe Europese wetgeving, de algemene Verordening Gegevensbescherming  (AVG) van belang. Bij PGO support kunt u advies krijgen over de omgang met gegevens. Mogelijk wil uw patiëntenorganisatie specifieke zaken bepalen rond de toegang tot gegevens. 
De beheerder van het register is verantwoordelijk om de bescherming van de gegevens goed te regelen.

Meer (algemene) informatie over de AVG is beschikbaar op de website van de Autoriteit Persoonsgegevens.

De toegang van commerciele partijen tot de gegevens is ook een belangrijke afweging waard. Het kan een belangrijke bron van inkomsten zijn, maar uiteraard dient hier zorgvuldig mee te worden omgegaan. Het voorbeeld van de CF-registratie heeft hier ervaring mee.

Ethiek

Het is belangrijk dat belanghebbenden zoals bijv. de beheerders van het register inzicht geven in de persoonlijke belangen die een rol spelen. Bijvoorbeeld door een verklaring van belangen af te leggen over nevenfuncties en ontvangen gelden en deze ook publiek te maken.

U kunt besluiten het werk aan het register onbezoldigd te doen. Let er dan wel op dat u de aangegane verplichting ook kunt waarmaken. Een onkostenvergoeding is dan wel op zijn plaats.

Voor de deelnemers aan het register is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd zijn over het gebruik van hun data en hoe deze vertrouwelijk worden beheerd voor ze besluiten om deel te nemen of af te zien van deelname.

Coderingsstandaarden
Voorbeelden van coderingsstandaarden voor de diagnose zijn de Orpha-code, ICD-10, of SNOMED. De Orpha-codes voor de zeldzame ziekten worden verwerkt in SNOMED en zullen de basis vormen voor de volgende ICD, nummer 11 van de World Health Organisation (WHO).
In Nederland is het RIVM WHO Collaborating Centre voor de Familie van Internationale Classificaties (WHO-FIC). In opdracht van het Ministerie van VWS en de WHO vertaalt, beheert en onderhoudt het RIVM deze WHO-classificaties voor gebruik in Nederland en bevordert het de implementatie van deze classificaties door training, informatieverstrekking en advisering met betrekking tot de classificaties en hun (mogelijke) toepassingen. 

In Nederland heeft Nictiz kennis van algemeen heersende nationale- en internationale terminologiestandaarden en zogenaamde referenti​esets. Deze referentiesets bevatten een selectie uit een terminologie– en codestelsel die Nictiz samen met gebruikers heeft gemaakt voor een specifiek doel. Deze referentiesets zijn specifiek voor de Nederlandse zorg. De gebruikers zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de lijsten.

Een code voor geneesmiddelen is de ATC/DDD index van de WHO.
Bijwerkingen van geneesmiddelen worden gecodeerd in de MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) van de International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use. 

Variabelen voor koppeling met andere registers

Een idenficator is een ​kenmerk dat een persoon of andere entiteit identificeert. Een voorbeeld is het Burger Service Nummer (BSN) en ook de Naam, Adres, Woonplaats (NAW) gegevens. E-mail adres is ook een mogelijke idenfificator.
In de eerder genoemde Epi-rare data set wordt aanbevolen om een Globally Unique Identifier aan te maken. 

Bij het gebruik van dit soort persoonsgegevens moet u zich altijd realiseren dat u voldoet aan de privacywetgeving en hoe u de anonimiteit van de deelnemers verzekert.

Meegevers voor patientenorganisaties: Patiëntenorganisaties zullen weinig tot geen kennis hebben over internationale standaarden. Dit werk moet dus door andere partijen gedaan worden. 

Of en hoe u toestemming moet verkrijgen van de deelnemers aan de registratie hangt af van het wettelijk kader waaronder het register valt. Er zijn in de praktijk 3 mogelijke benaderingen:

1. opt-in
2. opt-out
3. non-consent.

Voor registers die onder de Wet Medisch Onderzoek (WMO) vallen, is geinformeerde toestemming van alle deelnemers verplicht (opt-in).Voor kinderen geldt dat toestemming van beide ouders noodzakelijk is.

Voor Registers die onder de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst vallen is er geen getekende toestemming nodig maar kunnen de deelnemers wel bezwaar maken (opt out). Een voorbeeld zijn de registers van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) dat registraties voor meerdere disciplines en diverse aandoeningen heeft en de informatie aan ziekenhuizen en zorgverzekeraars ter beschikking stelt.

Verzamelt u data via ziekenhuizen, dan is het goed gebruik om het protocol, de patienteninformatie en het beheer voor te leggen aan de medisch-etische toetsingscommissie. Als het register onder de WMO valt, beoordelen zij deze documentatie. Valt het register onder de WGBO, dan geven ze een verklaring van geen bezwaar af. 

Meegevers voor patientenorganisaties: Laat zien dat u het register steunt. Zorg voor draagvlak onder uw achterban.

De beheerder van het register heeft de plicht om de data goed te beschermen. Daarom is het belangrijk de toegang tot de data goed te regelen. Wie heeft toegang? Wat zijn de rechten van deze persoon wat betreft de data?

Het NEN 7510 afsprakenstelsel, een norm voor informatiebeveiliging voor de zorgsector in Nederland. De norm is gebaseerd op de Code voor informatiebeveiliging.. Dit stelsel is op veel plekken in gebruik volgens Nictiz, expertisecentrum e-Health.

Hoe komen de data in het register?

De beheerder zorgt natuurlijk voor de invoer van de data in het register. Het is belangrijk om de registratielast te beperken. Bijvoorbeeld de registratielast van zorgverleners is een punt van zorg. In de ideale wereld zouden data vanuit de Elektronische Patienten Dossiers (EPDs) met regelmaat geëxporteerd worden naar het register. Registratie aan de bron werkt hieraan door middel van zogenoemde zorginformatiebouwstenen (ZIBs). Het is work in progress.
Voor vele zeldzame aandoeningen is het realiteit dat gegevens vaak handmatig worden ingevoerd. Soms is er een lokaal gegevensbestand dat gebruikt kan worden om de basisgegevens via batch upload in het register te brengen. 

Als er hulpmiddelen of apps gebruikt gaan worden om het register te vullen is co-creatie met de eindgebruikers een must en dus noodzakelijk. Richt bijvoorbeeld ook een gebruikerspanel op voor continue co-creatie! In deze handreiking vind je tips om dit goed te doen:
https://www.patientenfederatie.nl/downloads/rapporten/480-handreiking-samenwerken-met-patienten-is-digitale-zorg-dat-werkt/file

Een kijkje in de keuken geeft dit nieuwsbericht op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging over de landelijke Diabetes registratie DPARD.

Patientenorganisaties beheren hun eigen ledenbestand of brengen het beheer onder bij een dienstverlenende organisatie zoals het HOB of FBPN .

De partij die zorgt voor opslag en beveiliging van de gegevens zijn vaak commerciele ontwikkelaars. Zij bouwen en beveiligen het register en bieden vaak diensten voor analyse van de gegevens aan. Wat betreft privacy moeten zij voldoen aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming. 

Wanneer je als verwerkingsverantwoordelijke aan een andere organisatie (een verwerker) een opdracht verstrekt waarbij verwerking van persoonsgegevens aan de orde is, dien je een verwerkersovereenkomst af te sluiten. Onder de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) heette dit een bewerkerovereenkomst. Het daarvoor bestaande model is recent aangepast aan de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en heet nu verwerkersovereenkomst. De bestaande bewerkersovereenkomsten moeten worden doorgelicht en aangepast aan de AVG.

Model verwerkersovereenkomst van de overheid kunt u hier vinden:
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2018/01/25/model-verwerkersovereenkomst-avg

Deelnemers aan een register vinden het vaak wel prettig om te weten in welk land hun gegevens zijn opgeslagen in verband met lokale privacy wetgeving en eventueel optreden van datalekken. Datalekken gebeuren met regelmaat in de zorg, helaas.

Voor analyse van de data worden op regelmatige momenten exports gemaakt van de data naar bestanden die vervolgens naar wens geanalyseerd kunnen worden. Dit staat beschreven in het statistical analysis plan.

Om de privacy van patiënten te waarborgen, dienen de gegevens te worden geanonimiseerd voordat deze worden gedeeld met derden (bijv. onderzoekers). Hiervoor wordt regelmatig gebuik gemaakt van een ‘Trusted Third Party’ (TTP). Het principe van een TTP is dat bijvoorbeeld een zorgverlener, een dataset inclusief identificerend(e) gegeven(s), zoals een naam of ziekenhuispatiëntennummer aan een derde partij stuurt. Deze derde partij pseudonimiseert het patiëntnummer tot een niet-herleidbaar nummer en verstrekt de dataset aan de onderzoeker of registratie.

Het tussenschakelen van een TTP zou dé oplossing zijn om gegevens te anonimiseren. Volgens het rapport 'Patient data for health research' van MedLawconsult kan de TTP geen panacee zijn. Een TTP is een middel om identificerende gegevens te anonimiseren, maar de context van de totale dataset bepaalt de herleidbaarheid en daarmee de maatregelen die genomen dienen te worden tegen het waarborgen van de privacy van patiënten.

bron website Federa

In het wetsvoorstel kwaliteitsregistraties (2021) staat beschreven dat er met gespeudonymiseerde gegevens wordt gewerkt en wordt ook twee-weg pseudonimisatie benoemd. Het is altijd belangrijk om verstandig om te gaan met het risico tot her-identificatie, zoals gebruikelijk is bij privacy by design. Maar zeker bij kleine groepen patiënten speelt het risico op her-identificatie, zelfs met anonieme gegevens.

Rapportage

Afhankelijk van de doelen van het register zal de beheerder op gezette tijden de rapportage verzorgen. Vervolgens kunnen de belanghebbende partijeen aan de slag met de uitkomsten.

Meestal is het ook mogelijk om als derde partij een onderzoeksvoorstel, dat niet van te voren was gespecificeerd, in te dienen. Dan zal in overleg bepaald worden hoe analyse en rapportage uitgevoerd worden. De analyse op een goede manier uitvoeren is niet eenvoudig en werk voor professionals. Vragen die dan aan bod komen zijn: Welke doelgroep betreft het? Hoe zijn de data verzameld, beoordeeld en geverifieerd? Hoe gaat men om met data die missen? Hoe wordt de analyse gekozen en uitgevoerd? Wat zijn de patientkarakteristieken, wat is de behandeling, welke eindpunten zijn er vastgelegd, etc.. Is er kans op vertekening (bias)?

Plannen voor doorontwikkeling

Gedurende de tijd kan duidelijk worden dat de dataset uitgebreid moet worden of dat er juist variabelen niet informatief blijken te zijn. Ook is het aantrekkelijk als op een gegeven moment data uit andere bronnen gebruikt kunnen gaan worden om het register te vullen en dat dit niet handmatig gedaan hoeft te worden, bijv. bepaalde gegevens uit het elektronisch patienten dossier. Het is nuttig om een ontwikkelagenda te publiceren over de (fasering van) de doorontwikkeling van het register.

Hoe worden deelnemers geinformeerd?

Om het draagvlak bij de deelnemers te behouden raden we aan om ook een rapportage voor deelnemers te verzorgen die laagdrempelig is. Dit kan bijvoorbeeld een infographic zijn met de belangrijkste bevindingen of een filmpje over wat er met de bevindingen gedaan is. Ook een webinar, waar men bijvoorbeeld ook vragen kan stellen is voor patientenorganisaties vrij eenvoudig te organiseren. Op de website van het register kunt u zorgen voor goede informatie over waar de gegevens van deelnemers voor worden gebruikt.
Patiënten stellen het over het algemeen op prijs om inzicht te hebben in welke gegevens van hen opgenomen zijn in het register. Zo kunnen ze ook controleren of de informatie juist is.

Om bijvoorbeeld als nationaal register voor personen met zeldzame aandoeningen een goede rol te spelen is het nodig om ook zichtbaar te zijn in Nederland en in andere landen, bij de Europese autoriteiten zoals de Europese Commissie of het Europees Medicijn Agentschap.

• Registreer uw register bij Orphanet. U registreert eerst als persoon en vervolgens registreert u uw activiteit, bijv. het register.
• Registreer uw register bij ENCePP Resources Database als u een register voor farmaco-epidemiologie of farmacovigilantie beheert.